ใบบันทึกกิจกรรมของนักศึกษาแพทย์

ใบบันทึกกิจกรรมในค่ายสุขภาพพึ่งตนแพทย์วิถีธรรม

และบันทึกการบำเพ็ญธรรม บำเพ็ญบุญของนักศึกษาแพทย์วิถีธรรม

ชื่อ-สกุลนักศึกษา ................................................................................................รหัสประจำตัว_ _ _ _ _ _ _ _ _ _

ชื่อกิจกรรม ........................................................................................วันที่จัดกิจกรรม...........................................

สถานที่จัดกิจกรรม..................................................................................................................................................

วันที่เข้าร่วมกิจกรรม................................................................................................................................................

๑.        กิจกรรมบำเพ็ญบุญ (หน้าที่หรือกิจกรรมฐานงานที่ได้ร่วมบำเพ็ญบุญ)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………................................................................................………………………………………………………………

๒.    ความรู้แพทย์วิถีธรรมที่ได้เรียนรู้

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………................................................................................…………

๓.    สภาวะธรรมที่ได้ขณะทำกิจกรรม (ความทุกข์ใจ/ความสบายใจ การอ่านจิต/การล้างจิต หรือการลดละกิเลส       ของตนเอง)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ลงชื่อนักศึกษาผู้บันทึก.................................................................วันเดือนปีที่บันทึก..............................................

ความคิดเห็น/ข้อเสนอแนะของพี่เลี้ยงจิตอาสา หรือ อาจารย์ผู้สอน

……………………………………………………....…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………….....................................………………………………………………………………………...........

มติของผู้รับรอง      O เห็นสมควรให้ผ่าน                                          Oไม่สมควรให้ผ่าน	ลงชื่อผู้รับรอง…….……................................………………. (........................................................................)                         วันที่……......................…………………...
ลงชื่อผู้รับรอง…….…….................................…………. (.....................................................................)                             วันที่……......................…………………...	ลงชื่อผู้รับรอง…………..........................………………. (........................................................................)                              วันที่……......................…………………...